Asuhan Keperawatan Koma

A. Pengertian

Koma adalah keadaan klinis ketidaksadaran dimana pasien tidak tanggap terhadap dirinya sendiri dan lingkungan. (Brunner dan Suddart, 2001). Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dana respons dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti tidur yang dalam dimana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya. (W. Sudoyo dkk, 2006)

B. Etiologi

Berbagai penyakit, cendera atau kelainan yang serius bisa mempengaruhi otak dan menyebabkan koma. Koma dapat timbul karena berbagai kondisi antara lain :

 Terjadi karena cedera kepala ringan atau berat

 Keracunan

 Keabnormalan metabolik

 Penyakit sistem saraf pusat

 Luka neurologis seperti stroke dan hipoksia

 Agen farmasentika

C. Patofisiologi

Gangguan kesadaran dapat dibagi dua :

1. Gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran.

2. Gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran.

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri–termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), denganascending reticular activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Karena ARAS terletak sebagian di atas tentorium serebel dan sebagian lagi di bawahnya, maka ada tiga mekanism patofisiologi timbulnya koma : 1. Lesi supratentorial, 2. Les subtentorial, 3. Proses metabolik.

Koma supratentorial

1. Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang batang otak tetap normal. Ini disebabkan proses metabolik.

2. Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya; terjadilah : 1. Hemiasi girus singuli, 2. Hemiasi transtentorial sentral, 3. Herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli Hemiasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pads pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.

b. Herniasi transtentorial/sentral Hemiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan mereka menekan diensefalon, mesensefalon, pons dan medula oblongata melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus Hemiasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossz kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium; akhirnya menekan n.Ifi.di mesensefalon ipsilateral, kemudian bagian lateral mesensefalon dan seluruh mesensefalon.

Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

• Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pads stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

• Proses di luar batang otak yang menekan ARAS.

1) Langsung menekan pons.

2) Hemiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

3) Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medula oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.

Koma metabolik

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme sel saraf.

• Ensefalopati metabolik primer.

Penyakitdegenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

• Ensefalopati metabolik sekunder.

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai gangguan sistim motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethimide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

D. Manifestasi klinis

1. Secara umum

 Pasien koma tidak dapat dibangunkan

 Tidak memberikan respon normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya

 Tidak memiliki siklus tidur-bangun

 Tidak dapat melakukan tindakan sukarela

2. Adapun gejala di bawah ini sesuai dengan etiologinya :

 Syaraf cranial terganggu dan bagian timbuh yang dipersyarafi akan terganggu

 Peningkatan suhu sekitar 40 °C

 Asidosis metabolik

 Edema otak dan par

 Apneu dan takipneu

 cheyne stokes

 Mual, muntah, pucat

 Adanya trauma kepala dan hematoma

 Hipotermi

 Tekanan darah menrun

 nadi kecil

 Perdarahan

 Konstipasi

 Diare

 Kejang

 Refleks pupil dan mata y

E. Klasifikasi

1. Koma epileptik

Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks (seizure/ kejang) berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik (convlsion). Koma yang terjadi setelah kejang, merupakan tahap postictal, yang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi ata efek molekul toksik lokal yang merupakaan hasil dari kejang.

2. Koma farmakologis.

Pada keadaan seperti ini sangat reversibel dan tidak menimbulkan kerusakan residual yang menyebabkan hipoksia. Overdosis beberapa obat dengan toksik dapat menekan fungsi sistem saraf.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Uji laboratorium

Digunakan untuk mengidentifikasi penyebab ketidaksadaran yang mencakup tes glukosa darah, elektrolit, amonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah arteri.

2. Pemeriksaan tambahan lainnya adalah CT-Scan atau MRI kepala, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya cedera otak atau perdarahan.

G. Penatalaksanaan

Penderita segera dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dan denyut jantung, tekanan darah, suhu serta jumlah oksigen dalam darahnya dipantau secara ketat. Tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan trakheostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilasi digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat. Pemasangan kateter intravena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang makanan atau selarng gastrostomi.

Dilakukan suntikan intravena dan diberikan nalokson dan dekstrosa jika terjadi overdosis narkotika dan hipoglikemia, tiamin diberikan bersama dengan glukosa untuk menghindari terjadinya penyakit wernicke pada pasien malnutrisi. Pada kass tromosis kasilas dengan iskemia batang orak, digunakan heparin intravena atau obat trombolitik, jika tidak terdapat perdarahan serebral. Penggunaan antagonis benzodiazepin memiliki prospek untuk perbaikan setelah overdosis obat soporifik dan bermanfaat ntuk ensefalopati hepatik. Pemberian cairan hipotonik intravena harus dilakukan dengan hati-hati pada semua gangguan serius otak karena berpotensi edema serebri. Jika penekaranan lumbal terlambat dilakukan karena suatu hal, maka harus segera diberikan antibiotik seperti sefalosporin generasi ketiga, terutama setelah diambil kultur darah.

H. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tidak sadar meliputi gangguan pernapasan, pneumonia, dekubitus dan aspirasi. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar. Penumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Dekubitus, pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini akan mengalami infeksi dan merupakan sumber sepsis. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi, yang mencetuskan terjadinya pneumonia atau sumbatan jalan nafas.

I. Prognosis

Dampak koma adalah dibutuhkannya perawatan jangka panjang. Vegetative state persisten memiliki prognosis yang buruk, prognosis lebih baik dapat terjadi pada kelompok anak-anak dan remaja. Koma metabolik memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan koma traumatik. Segala pendapat mengenai prognosis pada orang dewasa, sebaiknya hanya berupa perkiraan, dana keputusana medis seharusnya disesuaikan dengan faktor-faktor seperti usia, penyakit sistemik yang ada, dan kondisi medik secara keseluruhan. Informasi prognosis dari banyak pasien dengan luka di kepala, dapat dilakukan dengan GCS. Secara empiris, pengukuran ini dapat memprediksi trauma otak. Hilangnya gelombang kortikol pada potensi terjadi somata sensori merpakana infikator prognosis koma yang buruk.