Asuhan Keperawatan Luka bakar (COMBUTSIO)

ASKEP LUKA BAKAR (COMBUTSIO)

KONSEP MEDIS

A.   Definisi 

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation).

Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas, kimia, elektrik, radiasi dan thermal. (Djohansjah, M, dkk, 1991: 365)

Luka bakar adalah luka yang terjadi bila sumber panas bersentuhan dengan tubuh atau jaringan dan besarnya luka ditentukan oleh tingkat panas atau suhu dan lamanya terkena. (Doengoes, Marilynn E.2000 )

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh karena kontak lansung atau bersentuhan langsung atau tidak langsung dengan panas, kimia dan sumber lain yang menyebabkan terbakar. (Hudak & Gallo, 1996 : 927)

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat)

B.   Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnetik.

Ø  Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

Seperti Gas,cairan, bahan padat (solid)

Ø  Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

Ø  Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

Ø  Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

C.   Tanda dan Gejala

Ø  Derajat I (superficial)

a.    Lapisan luar epidermis terbakar

b.    EdemaKulit kering

c.    Pucat saat ditekan

d.    Eritema ringan hebat

Ø  Derajat II (parsial)

a.    Mengenai epidermis

b.    Bila dibersihkan tampak homogeny

c.    Pucat bila ditekan

d.    Kemerahan dan kulit melepuh

e.    Sensitif terhadap dingin

Ø  Derajat III

a.    Mengenai seluruh lapisan kulit

b.    Warna merah tua, hitam, putih atau cokelat

c.    Permukaan kering dan edema

d.    Kerusakan jaringan lemak terlihat

Ø  Derajat IV

a.    Mengenai seluruh jaringan dibawah kulit

b.    Kerusakan jaringan seluruh lapisan kulit

c.    Mengenai muskulus dan tulang (Hudak & Gallo : 1996)

D.    Patofisologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :

1. Respon Kardiovaskuler

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

2. Respon Renalis

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

3. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

4. Respon Imonologi

Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

E.    Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni

1.    Berdasarkan penyebab

Ø  Luka bakar karena api

Ø  Luka bakar karena air panasLuka bakar karena bahan kimia

Ø  Luka bakar karena listrik

Ø  Luka bakar karena radiasiLuka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

Ø  Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

Ø  Kulit kering, hiperemi berupa eritema

Ø  Tidak dijumpai bulae

Ø  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

Ø  Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

Ø  Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.

Ø  Dijumpai bulae.

Ø  Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

Ø  Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Ø  Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Ø  Derajat II dangkal (superficial)

                                      i.    Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

                                     ii.    Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.

                                    iii.     Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Ø  Derajat II dalam (deep)

                                      i.    Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

                                     ii.    Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar Penyembuhan sebasea sebagian besar masih utuh.

                                    iii.    terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c.Luka bakar derajat III

Ø  Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

Ø  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.

Ø  Tidak dijumpai bulae.

Ø  Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.

Ø  Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

Ø  Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

Ø  Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

a. Luka bakar mayor

Ø  Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.

Ø  Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

Ø  Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

Ø  Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.

Ø  Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b. Luka bakar moderat

Ø  Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.

Ø  Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

Ø  Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

c. Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah :

Ø  Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari   10 % pada anak-anak.

Ø  Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

Ø  Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

Ø  Luka tidak sirkumfer.

Ø  Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

F. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Ø  Hypertropi jaringan.

Ø  Kontraktur.

G. Penatalaksanaan

1. Penanggulangan terhadap shock

2. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan

Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :

Ø  24 jam I : Cairan Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc / kg BB / % LB.

a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).

b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Ø  24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

Ø  Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan

4. Mengataasi infeksi

5. Eksisi eskhar dan skin graft.

6. Pemberian nutrisi

7. Rahabilitasi

8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

H.  Pemeriksaan dignostik

• Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
• Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
• Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein
• Faal hati dan ginjal
• CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
• Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
• Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
• Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari
• ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.   PENGKAJIAN

Hal –hal yang perlu dikaji pada pasien luka bakar (COMBUTSIO)

1.    Penyebab Luka Bakar

2.    Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma dengan luka sebagai permasalahan sekunder

3.    Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh)

4.    Pemantauan asupan dan haluaran urine

5.    Estimasi Berat Badan

6.    Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit sblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikan atus fisiologik, , skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien)

7.    Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga) terhadap cedera dan penanganannya

B.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas

2.    Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek dari inhalasi asap

3.    Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah LB

4.    Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka

5.    Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan dampak emosional dari LB

6.    Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr LB.

7.    Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.

C.   INTERVENSI KEPERAWATAN

Ø  Meningkan pertukaran gasdan bersihan jalan nafas

1.    Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan paru kanan – kiri)

2.    Kaji adanya cedera LB pada organ pernafasan .

3.    Dorong utk batuk efektif dan nafas dalam

4.    Kaji tanda-tanda hipoksia

5.    Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD, spirometr

Ø  Memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit

1.    Monitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jam

2.    Waspada tanda2 hipovolemia / hipervolemia

3.    Timbang BB setiap hari (bila mampu)

4.    Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya pada kecepatan yg tepat sesuai program medik

5.    Monitor hasil laboratorium (defisiensi / kelebihan) thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonat

6.    Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan ekstremitas yang terbakar

Ø  Mempertahankan suhu tubuh normal

1.    Kaji suhu inti tubuh klien setiap jam

2.    Beri lingkungan yang hangat, k/p gunakan lampu atau selimut  penghangat

3.    Bekerja dengan cepat kalau luka terpajan udara dingin



Ø  Mengurangii nyeri

Ø  Kaji intensitas nyeri (gunakan skala nyeri 1 – 10)

Ø  Berikan dukungan emosional k/p pendampingan

Ø  Kolaborasi : pemberian preparat analgetik dan amati supresi pernafasan pada klien yang tidak menggunakan ventilator mekanis.

Ø  Lakukan penilaian respon klien thdp analgetik setiap pemberian

Ø  Mengatasi

1.    Kolaborasi medik utk pemberian IC adekuat

2.    Bentuk support sistem adekuat

3.    K/p konsul pemuka agama, psikolog/psikiater

Ø  Pemantauan, pencegahan dan penatalaksanaan komplikasi

1.    Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus paralitik

D.   EVALUASI KEPERAWATAN

1.    Terpelihara kepatenan jalan nafas pasien, ventilasi dan oksigenasi jaringan

2.    Tercapainya kondisi keseimbangan volume cairan dan elektrolit

3.    Pemeliharaan suhu tubuh normal  (tidak terjadi hipotermi)

4.    Rasa nyeri teradaptasi dan berkurang Kecemasan teratasi Tidak terjadi komplikasi