16 February 2013

Penyakit endokrin dalam kehamilan

Salam. Kali ini saya akan mebagikan sebuah makalah tentang penyakit endokrin dalam kehamilan. Selamat membaca.
PENYAKIT- PENYAKIT ENDOKRIN DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN
           
Kehamilan mengubah fungsi dari banyak sistim endokrin, dan perubahan-perubahan ini harus diperhitungkan dalam membuat diagnosis kelainan endokrin pada kehamilan. Kelainan endokrin dapat memberi dampak pada ibu dan janin bahkan sampai ke masa neonatal, dan sebaliknya kehamilan akan mempengaruhi pertimbangan dalam terapi kelainan  endokrin.1
Patogonesis dari sebagian besar kelainan-kelainan endokrin adalah kelainan autoimun. Sejumlah autoantigen, autoantibodi dan elemen-elemen seluler menyebabkan destruksi atau stimulasi terhadap tiroid, pankreas atau kelenjar adrenal. Biasanya kejadian yang non spesifik, misalnya infeksi virus menginisiasi antigen dan respon organ spesifik yang kemudian menyebabkan destruksi kelenjar yang dimediasi oleh imunitas.2
            Sering kali faktor genetik ikut berpengaruh dan kompleks antigen serta meningkatnya kerentanan organ target ikut berperanan. Faktor lingkungan juga merupakan predisposisi untuk perkembangan sejumlah endokrinopati autoimun.
            Dalam makalah ini akan dibahas beberapa kelainan endokrin dalam kehamilan selain diabetes melitus gestasional karena penyakit ini dibahas dalam satu bab tersendiri.

  
PENYAKIT TIROID
            Sejumlah penyakit tiroid banyak ditemukan dalam populasi umum khususnya pada wanita muda. Di Amerika Utara diperkirakan insiden dari goiter non toksik yang sporadik sekitar 5%. Insiden hipertiroidisme, hipotiroidisme dan tiroiditis, masing-masing diperkirakan berkisar 1%.2
            Interaksi antara kehamilan dan kelenjar tiroid dapat dilihat dari 3 aspek yaitu : 2
-          Kehamilan menginduksi  perubahan-perubahan yang menyimpang dari tes fungsi tiroid.
-          Ada hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin.
-          Ada sejumlah  kondisi abnormal pada kehamilan yang berhubungan dengan kondisi tiroid.
Autoantibodi tiroid berhubungan dengan peningkatan kejadian abortus dini dan tirototoksikosis serta hipotiroidisme yang tidak diobati berhubungan dengan luaran kehamilan yang jelek. Terbukti pula bahwa sejumlah penyakit tiroid autoimun yang telah membaik pada kehamilan dapat mengalami eksaserbasi saat postpartum.2
            Pada kehamilan terjadi perubahan-perubahan struktur dan fungsi tiroid yang dapat membingungkan pada saat akan membuat diagnosis kelainan tiroid. Jadi untuk membuat suatu diagnosis kelainan tiroid  dan interpretasi tes fungsi tiroid maka diperlukan pengetahuan mengenai perubahan-perubahan yang terjadi ini. Secara anatomis terjadi sedikit pembesaran kelenjar tiroid  karena hiperplasia glanduler dan meningkatnya vaskularisasi. Pada gambaran histologis tampak kelenjar aktif membentuk dan mensekresi hormon tiroid. Pada pemeriksaan USG tampak pertambahan volume kelenjar tiroid namun ekostruktur dan ekogenisitasnya tidak berubah. Harus diingat bahwa kehamilan tidak menyebabkan tiromegali sehingga setiap goiter atau nodul yang ditemukan harus dianggap sebagai suatu keadaan yang patologis.2, 3
            Selama  kehamilan terjadi peningkatan ambilan radioiodin oleh kelenjar tiroid ibu. Pada awal bulan kedua konsentrasi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam serum akan meningkat pesat. Thyroid binding globulin, suatu protein yang mengikat hormon tiroid juga meningkat kadarnya. Hal ini  disebabkan karena pengaruh hormom estrogen yang merangsang produksi sel-sel hepatosit dan mengubah glikosilasi protein sehingga degradasi protein dihambat. Thyrotropin – releasing hormone (TRH) tidak terdeteksi dalam serum ibu, dan sekresinya tidak berubah dalam kehamilan. Pada pertengahan kehamilan kadar TRH janin sudah dapat dideteksi namun tidak meningkat.2
            TSH (thyroid stimulating hormone) suatu hormon glikoprotein yang serupa dengan FSH, LH dan hCG, tidak terikat pada protein karier. Kadarnya tidak berubah selama kehamilan dan tidak melewati plasenta.2, 4
            Untuk menilai fungsi tiroid ibu maka diperlukan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) dan FT3 (free triiodotironin). Kadar T4 total dan T3 total tidak dipakai dalam kehamilan.3, 4
            Kelenjar tiroid janin mulai menangkap iodin dan mensintesis T4 setelah kehamilan 10 minggu. Selanjutnya kadar TSH dan T4 dalam plasma janin akan meningkat sementara kadar T3 tetap rendah. Hanya sebagian kecil hormon tiroid ibu yang melewati plasenta namun demikian penting untuk perkembangan otak janin khususnya pada janin dengan hipotiroidisme kongenital. Iodin, obat-obat anti tiroid dan thyroid stimulating imunoglobulin.2, 3
            Setelah persalinan kadar TSH bayi meningkat pesat mencapai puncaknya sekitar 30 mU/ml dalam beberapa jam kemudian yang diikuti pula dengan peningkatan kadar T3 dan T4. Beberapa hari kemudian kadar TSH dalam plasma akan menurun mencapai kadar seperti pada orang dewasa, sedang kadar  T3 dan T4 dalam plasma akan menurun setelah  kurang lebih satu bulan.2, 3

HIPERTIROIDISME

            Insiden tirotoksikosis atau hipertiroidisme dalam kehamilan berkisar 1 : 2000 kehamilan. Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosis pada saat kehamilan, untuk itu ada beberapa tanda yang dapat membantu : 2, 3
  1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang berhubungan dengan kehamilan normal.
  2. Peningkatan denyut nadi pada waktu tidur.
  3. Thyromegali
  4. Exophtalmus
  5. Kegagalan pertambahan berat badan pada wanita yang non obese walaupun mendapat asupan nutrisi yang normal atau meningkatkan nutrisinya.
Konfirmasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) yang meningkat, dan kadar thyrotropin kurang dari 0,1 mU/L. Kedua pemeriksaan ini akurat untuk menemukan hipertiroidisme subklinis.1, 2
            Kasus tirotoksikosis yang sangat sering ditemukan dalam kehamilan adalah penyakit Graves yang disebabkan proses autoiumun spesifik biasanya berhubungan dengan thyroid stimulating antibodies.  Antibodi ini menyerupai thyrotropin  dalam kemampuannya untuk merangsang fungsi tiroid. Keduanya berperan dalam hiperfungsi tiroid dan perkembangan penyakit Graves. Amino dkk (1982)  melaporkan adanya penurunan aktivitas thyroid stimulating antibodi dalam masa kehamilan pada 41 wanita penderita penyakit Graves. Hal ini berhubungan dengan remisi  yang terjadi pada hampir semua kehamilan. Antara 1- 4 bulan postpartum banyak yang kembali mengalami peningkatan antithyroid antibodi yang disertai dengan hipertiroksinemia.  King dan Jones (1998) menemukan penurunan kadar antibodi dalam kehamilan berhubungan dengan peningkatan kadar thyroid stimulating blocking antibody seperti bayangan cermin. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan FT4 pada kehamilan dan akan kembali ke nilai normal setelah 4 bulan postpartum. Jadi nampaknya perbaikan thyroid stimulating antibodi yang terjadi dalam kehamilan disebabkan oleh produksi blocking antibodi tesebut.2, 5
            Pada kehamilan mola, kadar tiroksin dapat meningkat dengan nyata namun karena saat ini penyakit tersebut sudah dapat didiagnosis secara dini maka kejadian hipertiroidisme sudah berkurang dibanding pada masa lalu. Goodwin dan Hershman memperkirakan insidennya sekitar 20%.

 

Penanganan

            Tirotoksikosis dalam kehamilan umumnya diterapi secara medisinalis. Hipertiroidisme hampir selalu  dapat dikontrol dengan obat-obat thioamide. Ada yang lebih senang memakai propylthiouracil (PTU) karena obat ini dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, lebih sedikit melewati plasenta dan tidak menyebabkan aplasia kutis seperti methimazole. Leukopenia sesaat ditemukan pada 10 persen penderita yang mendapat thioamide namun  pengobatan tidak perlu dihentikan. Hal ini tidak berhubungan dengan dosis obat dan karena onsetnya akut maka tidak diperlukan pemeriksaan leukosit serial. Kurang lebih 0,2% akan mengalami agranulositosis secara tiba-tiba sehingga pengobatan harus dihentikan. Bila terjadi demam dan nyeri tenggorokan maka pasien harus diberitahu untuk menghentikan penggunaan obat dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Walaupun thioamide mempunyai potensi untuk menimbulkan komplikasi pada janin namun sulit untuk mengatakan bahwa semua kelainan tiroid neonatal karena obat ini  sebab thyrotropin blocking antibodi juga melewati plasenta dan mungkin berikatan dengan kelenjar tiroid janin.2, 5
            Dosis PTU yang diberikan berdasarkan pengalaman empirik dan untuk wanita yang tidak hamil American Thyroid Assocciation menganjurkan dosis awal 100-600 mg untuk PTU atau 10-40 mg untuk methimazole. Untuk wanita hamil American College of Obstetricians and Gynecologist (1993) menganjurkan dosis awal PTU 300 – 450 mg perhari. Wing dkk (1994) melaporkan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi kadar FT4 indeks adalah 7-8 minggu baik dengan PTU atau methimazole. Berbagai peneliti melaporkan pengalaman yang berbeda dalam pemberian obat-obat antitiroid tersebut. Hal ini disebabkan karena kehamilan umumnya menyebabkan remisi.2
            Tiroidektomi dilakukan setelah keadaan tirotoksikosis dapat dikontrol dengan pengobatan. Peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid pada saat kehamilan membuat operasi in lebih sulit dibanding pada keadaan tidak hamil. Pada wanita yang tidak dapat bertahan dengan pengobatan atau bila terapi medis memberikan dampat toksis maka tiroidektomi merupakan tindakan yang sesuai.2
            Luaran kehamilan pada penderita tirotoksikosis tergantung apakah kontrol metabolik tercapai atau tidak. Pada wanita yang tetap hipertiroid walaupun telah mendapat terapi dan pada mereka yang tidak mendapat pengobatan, ditemukan peningkatan insiden preeklamsia dan kegagalan jantung demikian pula dengan luaran perinatal yang buruk. 2, 5


Tabel 1. Luaran kehamilan pada 239 wanita penderita tirotoksikosis (dikutip dari kepustakaan 2 )

Faktor

Diobati dan Eutiroid
n = 149
Tirotoksikosis yang tidak terkontrol
n = 90

Luaran ibu :

Preeklampsia
Kegagalan jantung
Kematian

Luaran perinatal

Kelahiran prematur
Restriksi pertumbuhan
Lahir mati
Tirotoksikosis
Hipotiroid
Goiter

17 (11%)
1
-


12 (8%)
11 (7%)
0//59
1
4
2


15 (17%)
7 (8%)
1


29 (32%)
15 (17%)
6/33 (18%)
2
0
0

            Badai tiroid (thyroid storm) adalah kejadian yang jarang ditemukan. Biasanya pada penderita penyakit Graves yang tidak mendapat pengobatan namun dapat pula disebabkan oleh tumor fungsional yang besar. Kegagalan jantung lebih sering ditemukan daripada badai tiroid dan efek tiroksin yang berlebihan terhadap miokardium. Bila terjadi badai tiroid atau kegagalan jantung maka penderita harus menjalani perawatan diruang ICU (intensive care unit). Terapi yang spesifik adalah pemberian PTU 1 gram peroral atau digerus dan diberikan lewat selang nasogastrik, kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 mg tiap 6 jam. Satu jam kemudian diberikan iodida untuk menghambat pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. Pemberiannya secara oral  5 tetes dalam bentuk supersaturated solution of potassium iodide (SSKI) setiap 8 jam ; atau larutan lugol 10 tetes tiap 8 jam. 2, 5
Bila ada riwayat anafilaksis karena pemberian iodine maka dapat diberikan lithium karbonat 300 mg tiap 6 jam. Kadar lithium dalam darah harus dimonitor dan dipertahankan pada kadar 0,5-1,5 mmol/L. Sebagai tambahan banyak senter yang menganjurkan pemberian deksametason 2 mg iv tiap 6 jam untuk 4 dosis untuk menghambat konversi perifer dari T4 ke T3. Ada pula yang menganjurkan pemberian beta blocker, namun obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada penderita gagal jantung. Prinsip pengobatan adalah terapi suportif dan penanganan aktif pada hipertensi yang serius, infeksi dan anemia.2, 5

Efek tirotoksikosis terhadap bayi

            Bayi dapat mengalami tirotoksikosis sesaat yang kadang kala memerlukan terapi obat antitiroid, sebaliknya paparan jangka panjang terhadap obat-obat ini pada saat dalam uterus dapat menyebabkan hipotiroidisme pada bayi. Pada kedua kasus ini dapat berkembang menjadi goiter. Namun pemberian obat yang hati-hati akan sangat menurunkan risiko tersebut di atas. Davidson dkk (1991) melaporkan satu kasus penyakit Grave pada ibu yang diterapi secara berlebihan dengan PTU, janinnya menderita goiter pada kehamilan 28 minggu, dan  pemeriksaan darah ditemukan hipotiroidisme. Pemberian tiroksin intraamnion pada minggu ke 35, 36 dan 37 menyebabkan resolusi goiter dengan cepat.  Dari sedikitnya ada 4 penelitian yang mengevaluasi perkembangan fisik dan intelektual anak yang lahir dari ibu penderita tirotoksikosis yang mendapat pengobatan PTU selama hamil, tidak ada satupun yang menemukan gangguan pertumbuhan dan perkembangan dibanding dengan kelompok kontrol.2, 5
            Walaupun telah mencapai keadaan eutiroid baik dengan operasi maupun radiasi, ibu penderita penyakit Graves kadang kala dapat melahirkan bayi dengan manifestasi tirotoksikosis termasuk goiter dan eksopthalmus. Watson dan Fiegen (1995) melaporkan satu kasus hidrops non imun  dari janin yang tirotoksikosis. 2
            Tirotoksikosis neonatal terjadi akibat pasase thyroid stimulating antibodi dari ibu. Janin yang mengalami tirotoksikosis ini dapat mengalami kematian dalam rahim. Gejala tirotoksikosis pada janin didiagnosis bila ada takikardia, walaupun hal ini sudah merupakan bukti untuk segera memberikan pengobatan namun ada yang menganjurkan untuk melakukan pengambilan sampel darah dari tali pusat untuk pemeriksaan status tiroid janin.2, 5

HIPOTIROIDISME

            Hipotiroidisme didiagnosis secara klinis bila  kadar FT4 rendah dan kadar thyrotropin meningkat.  Dalam kehamilan jarang ditemukan karena keadaan ini berhubungan dengan infertilitas. Hipotiroidisme pada umumnya terjadi sekunder karena destruksi kelenjar tiroid oleh penyakit autoimun, operasi atau terapi iodin radioaktif.  Penderita hipotiroidisme yang hamil mempunyai insiden komplikasi eklampsia dan solusio plasenta yang tinggi serta berhubungan dengan tingginya kasus berat badan lahir rendah dan kematian janin dalam rahim. Ditemukan pula angka fetal distres yang tinggi  dalam persalinan dan kegagalan jantung.2, 5
            Hipotiroidisme subklinis adalah pasien yang asimptomatik dimana terjadi peningkatan kadar serum thyrotropin yang abnormal  dan kadar T4 yang normal. Pada wanita berumur 18 – 45 insidennya sekitar 5 %, dan dalam kurun waktu 1 -4 tahun sekitar 10-20% akan berkembang menjadi hipotiroidisme. Faktor risiko adalah kadar thyrotropin lebih dari 10 mU/L dan adanya antibodi antimikrosomal. The American Thyroid Association menganjurkan pemberian pengobatan sebelum keadaan ini berkembang menjadi simptomatik.2
            Dampak hipotiroidisme subklinis terhadap kehamilan belum jelas namun dianjurkan terapi sulih thyrotropin. Ada pendapat yang mengatakan bahwa keadaan ini mempunyai risiko untuk mengalami hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan prematur. Penelitian lain menemukan penurunan kecerdasan pada anak-anak yang lahir dari ibu dengan hipotiroidisme subklinis yang tidak mendapat pengobatan.

Dampak hipotiroidisme terhadap janin dan bayi
            Pada masa lalu, karena bayi-bayi yang lahir dari ibu yang hipotiroid tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis adanya disfungsi tiroid maka disangka bahwa mereka eutiroid dengan perkembangan yang normal. Namun saat ini diketahui bahwa hormon tiroid ini diperlukan untuk perkembangan mental sehingga bayi dari ibu penderita hipotiroid yang nyata maupun subklinis mempunyai risiko untuk mendapat bayi dengan perkembangan mental yang tidak normal. Pop dkk (1999) menunjukkan bahwa kadar FT4 pada kehamilan 12 minggu yang kurang dari persentil ke 10 mempunyai risiko yang signifikan untuk mendapat gangguan perkembangan psikomotor. Berdasarkan temuan-temuan ini maka Perkumpulan Endokrin pada tahun 2000 menganjurkan program skrining bagi semua wanita hamil, namun nampaknya pengobatan yang diberikan setelah periode perkembangan otak janin nampaknya tidak efektif sehingga American Association of Clinical Endocrinologists tidak menganjurkan untuk melakukan skrining rutin pada masa antepartum.  Dianjurkan untuk  melakukan skrining dan pengobatan yang sesuai pada wanita yang berencana untuk hamil.2, 5

Pengobatan
            Diberikan terapi sulih tiroksin dengan dosis 50 –100 mg perhari. Kadar thyrotropin serum diukur dengan interval 4 – 6 minggu dan penambahan dosis tiroksin sekitar 25-50 mg. Ada yang menganjurkan pemberian levothyroxine (synthyroid), yang merupakan preparat T4 murni, bila digunakan dengan dosis yang sesuai maka akan menormalkan kadar T4, T3 dan TSH. Tujuan pengobatan untuk mempertahankan kadar thyrotropin pada kadar normal  atau sedikit di bawah normal. Pada saat hamil kadar thyrotropin diperiksa tiap semester. Kehamilan meningkatkan kebutuhan tiroksin sekitar 50 mg.2, 5
            Bila terapi radioiodine ablasi pada ibu selama kehamilan merupakan penyebab terjadinya hipotiroidisme maka akan juga menyebabkan kerusakan pada kelenjar tiroid janin, sehingga diperlukan evaluasi yang cermat dan mungkin diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah hipotiroidisme pada bayi.2

DEFISIENSI YODIUM
            Asupan yodium yang adekuat merupakan faktor penting untuk perkembangan susunan saraf dan kelenjar tiroid janin. Defisiensi yodium akan menyebabkan terjadinya kreatinisme endemik. Pada tahun 1990 WHO memperkirakan 20 juta penduduk dunia mengalami kerusakan otak (yang sebenarnya bisa dicegah ) yang berhubungan dengan defisiensi yodium. Cao dkk melakukan penelitian di Cina pada tahun 1994 menemukan bahwa wanita hamil yang mendapat suplementasi yodium pada trimester pertama dan kedua hanya 2% yang mempunyai bayi dengan kelainan neurologi sedang sampai berat. Angka ini meningkat menjadi 9% pada kelompok yang tidak mendapat suplemen yodium. Jadi suplementasi yodium diperlukan oleh ibu-ibu hamil di daerah –daerah endemik  defisiensi yodium  seperti Amerika Latin, Asia dan Afrika. Idealnya suplemetasi ini diberikan sebelum konsepsi.2

PENYAKIT TIROID NODULER
            Evaluasi dan penanganan nodul tiroid dalam kehamilan tergantung pada tahapan kehamilan. Nodul yang soliter mempunyai kemungkinan menjadi ganas sekitar 5 – 30%, walaupun ganas, kebanyakan adalah  neoplasma derajat rendah. Pemeriksaan USG mampu mendeteksi nodul yang berukuran lebih dari 0,5 cm dan juga dapat ditentukan apakah konsistensinya padat atau kistik.
            Aspirasi jarum halus merupakan metode terbaik untuk melakukan evaluasi nodul tiroid pada saat hamil. Dianjurkan melakukan biopsi pada pertengahan kehamilan, untuk lesi padat yang berukuran > 2 cm dan lesi kistik yang berukuran > 4 cm. Biopsi dilakukan hanya bila ada limfadenopati di leher atau bila nodul membesar.1, 2
Wanita hamil dengan nodul tiroid yang teraba harus menjalani pemeriksaan fungsi tiroid untuk mengetahui apakah nodul tersebut hiperaktif dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada kelenjar tiroid. Pada umumnya nodul kistik berhubungan dengan tirotoksikosis dan tidak ganas. Nodul ini berhubungan dengan goiter multinoduler dan adenoma toksik soliter.3
            Berhubung karena sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasi baik  maka bila terdiagnosis saat hamil operasi tiroidektomi dapat ditunda sampai postpartum. Bila kehamilan kurang dari 24 - 26 minggu yang merupakan waktu dimana operasi tidak menyebabkan persalinan prematur maka tiroidektomi dapat dilakukan dengan aman.2



TIROIDITIS POSTPARTUM          
            Tiroiditis postpartum merupakan kelainan tiroid postpartum yang paling sering ditemukan, biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama postpartum dan menyebabkan hipertiroidisme ringan atau sedang sampai 2 bulan dan kemudian diikuti oleh hipotiroidisme  selama beberapa bulan sesudahnya. Penyakit ini sering ditemukan pada stadium hipotiroid. Penyebabnya diduga karena proses inflamasi yang diikuti oleh autoreaksi dari sistem imun. Gambaran khas pada pemeriksaan berupa suatu tiroiditis limfositik yang destruktif. Pada palpasi ditemukan goiter kecil yang tidak lunak. Stadium hipertiroid pada penyakit ini dapat dibedakan dengan penyakit Graves bila ada proptosis yang hanya terjadi pada penyakit Graves. Namun demikian harus dilakukan pemeriksaan ambilan RAI (radioactive iodine) yang meningkat pada penyakit Graves dan hanya < 5% pada tiroiditis postpartum.1, 2
            Keadaan hipertiroid dapat diobati dengan propranolol sedang gejala hipotiroidisme diobati dengan pemberian tiroksin. Walaupun pada sebagian besar penderita fungsi tiroid akan kembali normal, namun kelainan ini dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya dan hipotiroidisme dapat menetap atau berulang pada sepertiga kasus.1, 2

PENYAKIT PARATIROID
            Fungsi hormon paratiroid (PTH) untuk mempertahankan konsentrasi kalsium pada cairan ekstraseluler . Hormon ini bekerja secara langsung pada tulang dan ginjal dan secara tidak langsung pada usus melalui efeknya pada sintesis vitamin D (1,25(OH)2 D) untuk meningkatkan kalsium serum. Sekresi hormon paratiroid diatur oleh konsenstrasi kalsium serum yang terionisasi melalui mekanisme umpan balik negatif. Kalsitonin adalah hormon hipokalsemik yang poten diproduksi oleh kelenjar tiroid, dan berperan dalam berbagai cara sebagai antagonis hormon paratiroid yang fisiologis.2
            Dalam masa kehamilan terjadai peningkatan kebutuhan kalsium. Janin memerlukan 300 mg kalsium perhari pada akhir kehamilan. Hormon paratiroid  berperan meningkatkan absorpsi kalsium  di usus untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pada saat kehamilan kadar kalsium dalam serum akan menurun namun kadar kalsium yang terionisasi tidak berubah.1, 2

HIPERPARATIROIDISME
            Hiperparatiroidisme primer relatif sering ditemukan dengan prevalensi 0,15% dan insidennya mencapai puncak antara dekade ketiga dan keempat. Keadaan ini menyebabkan hiperkalsemia. Hampir 80% disebabkan oleh adenoma soliter dan yang sisanya karena hiperplasia sel. Hormon paratiroid yang dihasilkan oleh tumor sama dengan hormon yang alamiah namun tidak identik sehingga biasanya tidak terdeteksi pada pemeriksaan laboratorium rutin.2
            Dalam kehamilan hiperparatiroidisme jarang ditemukan. Dalam tinjauan pustaka hanya dilaporkan pernah ada 100 kasus, mungkin karena tidak terdeteksi atau tidak dilaporkan. Gejalanya berupa hiperemesis, kelemahan umum, batu ginjal, pankreatitis dan kelainan psikiatri. Secara teoritis kehamilan akan memperbaiki gejala penyakit ini karena adanya transpor kalsium kepada janin dan peningkatan ekskresi di ginjal. Namun setelah efek protektif ini berlalu maka dapat menjadi hiperkalsemia postpartum yang berbahaya dan bahkan dapat menimbulkan krisis.1, 2

Penanganan
            Operasi pengangkatan adenoma paratiroid merupakan tindakan yang dianjurkan dalam masa kehamilan. Operasi elektif  di daerah leher dapat ditolerir dengan baik oleh wanita hamil. Bila terjadi krisis hiperkalsemia maka harus ditangani sebagai kasus gawat darurat. Diberikan hidrasi intravena dengan cairan saline untuk menimbulkan diuresis agar produksi urine melebihi 150 ml/jam. Furosemid  dengan dosis konvensional akan menghambat reabsorpsi kalsium di tubulus. Terapi tambahan berupa pemberian mithramycin untuk menghambat resorpsi tulang ; calcitonin untuk mengurangi pelepasan kalsium dari tulang dan fosfor peroral.1, 2


Efek terhadap bayi
            Pada bayi normal, kadar kalsium dalam darah tali pusat lebih tinggi dari kadar dalam darah ibu. Pada keadaan hiperparatiroidisme, peningkatan kadar dalam darah ibu selanjutnya akan menekan fungsi paratiroid bayi baru lahir yang akan mencapai titik terendah pada 24 - 48 jam, akibatnya akan terjadi hipokalsemia yang berat dengan atau tanpa tetani. Bila ada gejala tetani neonatus maka diperlukan pemeriksaan untuk  mencari adanya adenoma paratiroid pada ibu.2

HIPOPARATIROIDISME

            Penyebab hipokalsemia yang terbanyak adalah hipoparatiroidisme yang biasanya terjadi setelah operasi tiroid atau paratiroid. Wanita hamil dengan hipokalsemia kronik dapat  mempunyai bayi dengan demineralisasi tulang. Pengobatan biasanya diberikan untuk mencegah hipokalsemia simptomatik dengan pemberian 1,25-dihydroxy-vitamin D3 (calcitriol), dihydrotachysterol atau Vitamin D dengan dosisi besar (50.000 – 150.000 U/hari) bersama dengan kalsium glukonat atau kalsium laktat (3 –5 g/hari) dan diet rendah fosfat. Belum ditemukan adanya efek vitamin D dosis tinggi terhadap janin.1, 2

PENYAKIT KELENJAR ADRENAL

            Kehamilan memberikan efek yang dalam pada sekresi kelenjar korteks adrenal baik pada kontrol maupun stimulasinya. Kadar kortikotropin dalam serum meningkat sesudah sempat menurun pada awal kehamilan, hal ini berhubungan dengan sintesis corticotropin –releasing hormone (CRH) di plasenta. Peningkatan kadar kortisol plasma disebabkan oleh peningkatan produksi transcortin dan ikatannya. Renin plasma akan meningkat kemudian menyebabkan peningkatan Angiotensin II  dan akhirnya meningkatkan sekresi aldosteron. Sekresi hormon medula adrenal tidak dipengaruhi oleh kehamilan. Walaupun tidak ada bukti bahwa kehamilan menyebabkan sejumlah kelainan spesifik pada kelenjar adrenal, namun sejumlah kelainan adrenal mungkin terjadi bersama dengan kehamilan.2

PHEOCHROMOCYTOMA

            Ini adalah tumor kromafin yang menghasilkan katekolamin. Umumnya berlokasi di medula, namun ada 10% yang berlokasi di ganglia simpatis. Pemeriksaan skrining dilakukan dengan menghitung metabolit katekolamin dalam urin 24 jam. Lokasi adrenal biasanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan CT-scan atau MRI.
            Tumor ini jarang terjadi namun memberikan komplikasi serius pada kehamilan. Dalam tinjauan pustaka oleh Geelhoed dilaporkan dari 89 kasus terjadi 43 kematian ibu. Dengan metode pemeriksaan yang modern dan penanganan yang baik maka angka harapan hidup meningkat. Saat ini dilaporkan kematian ibu menurun dari 16 % menjadi 4%, namun tidak ada kematian yang terjadi bila penyakit ini dapat didiagnosis antepartum. Pada beberapa kasus harus dibedakan antara hipertensi yang disebabkan oleh preeklamsia. Salah satu tandanya adalah onset yang terjadi pada kehamilan muda, dan hipertensi tanpa proteinuria.2, 6

 

Penanganan

            Penanganan hipetertensi dilakukan dengan pemberian a-adrenergic blocker seperti phenoxybenzamine dengan dosis 10 –30 mg, 2-4  kali perhari. Setelah blokade alfa tercapai maka dilanjutkan dengan beta blocker untuk mengatasi takikardia. Pada beberapa kasus operasi pengangkatan tumor dapat dilakukan pada saat kehamilan. Ada yang melaporkan hasil yang memuaskan pada 10 dari 26 kasus yang terdiagnosis pada saat hamil dan tekanan darah terkontrol dengan obat-obatan kemudian dilakukan dilakukan pengangkatna tumor bersamaan dengan seksio sesaria. Tumor ini dapat rekuren pada saat postpartum.2, 6

SINDROMA CUSHING

            Paparan yang lama terhadap glukokortikoid dapat menimbulkan sindroma Cushing. Penyebab utamanya adalah iatrogenik karena terapi kortikosteroid. Sindroma Cushing yang endogen disebabkan karena peningkatan produksi kortisol adrenal, yang terutama disebabkan oleh  hiperplasia adrenal bilateral yang dirangsang oleh adenoma hipofisis yang menghasilkan corticotropin.1
            Deposisi jaringan lemak menyebabkan bentuk tubuh yang khas berupa moon face, buffalo hump dan obesitas. Sekitar 70 – 80% kasus dengan gejala kelemahan, hirsutisme, amenorea, dan stria di kulit. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan peningkatan kadar kortisol plasma yang tidak dapat ditekan dengan deksametason. Ditemukan pula peningkatan ekskresi kortisol bebas dalam urine 24 jam. Kedua tes ini sulit diintepretasi pada pasien yang gemuk dan tidak ada satupun dari kedua pemeriksaan yang benar-benar akurat.2
Berhubung karena kelainan ini menyebabkan terjadinya amenorea maka jarang ditemukan pada kehamilan. Kamiya dkk melaporkan dalam tinjauan kepustakaan di Jepang ditemukan  ada 97 kasus, kebanyakan disebabkan oleh tumor adrenal  dan 80% bersifat jinak. Laporan ini menekankan sulitnya membuat diagnosis karena kehamilan berhubungan dengan peningkatan kortisol plasma, corticotropin dan corticotropin releasing  factor. 2, 7
            Komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan adalah hipertensi, diabetes gestasional, kegagalan jantung, dan  persalinan prematur. Hal ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Buescher dkk (1992) melaporkan 3 kematian maternal dari 65 kehamilan dengan sindroma Cushing.2

PENANGANAN

            Penanganan jangka panjang sindroma Cushing biasanya tidak efektif. Pengobatan yang definitif adalah reseksi kelenjar hipofisis dan adenoma adrenal, namun sayangnya rekurensi penyakit ini sulit ditangani. Pada kasus-kasus hipertensi ringan dalam kehamilan dapat ditangani dengan baik. Ketokonazol dapat menghambat produksi steroid dan pada beberapa kasus dalam kehamilan memberikan keberhasilan pengobatan, namun obat ini juga menghambat steroidogenesis ditestis sehingga pemberian pada ibu hamil dengan janin laki-laki merupakan hal yang mengkuatirkan.2, 6

PENYAKIT ADDISON

            Insufisiensi adenokortikal primer merupakan hal yang jarang ditemukan. Harus lebih dari 90% kelenjar yang dihancurkan barulah gejala ini dapat timbul. Dahulu penyebab utamanya karena tuberculosis dan histoplasmosis namun sekarang ini banyak disebabkan oleh adrenalitis  autoimun idiopatik. Sebelum tahun 1952 hanya ada 50 kasus yang dilaporkan. Hal ini menandakan hipofungsi adrenal yang tidak diobati dapat menyebabkan infertilitas.1, 2
            Gejala klinis defisiensi kortisol berupa anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, kelelahan, hipotensi ortostatik, hiponatremia dan hipoglikemia. Hal ini mempersulit diagnosis penyakit  Addison dalam masa kehamilan, namun bila ditemukan mual muntah yang menetap sesudah kehamilan 20 minggu dan penurunan berat badan maka harus dipertimbangkan sebagai keadaan yang abnormal. Dalam masa persalinan, pasca persalinan dan pasca operasi diperlukan terapi sulih steroid dengan dosis yang lebih besar untuk mencapai respon adrenal yang normal. Biasa diberikan hidrokortison 100 mg intra vena tiap 8 jam.2, 7

PENYAKIT KELENJAR HIPOFISIS

            Kelenjar  hipofisis akan sedikit membesar dalam kehamilan terutama bentuk hiperplasia seluler laktotropik. Dampak ini timbul timbul akibat stimulasi estrogen.2

PROLAKTINOMA

            Ukuran prolaktinoma ditentukan berdasarkan pemeriksaan CT-scan atau MRI. Disebut mikroadenoma bila ukurannya 10 mm atau kurang sedang makradenoma bila ukurannya lebih dari 10 mm. Oleh karena gejala yang ditimbulkan akibat kehamilan lebih sering terjadi pada makroadenoma maka banyak senter yang menganjurkan terapi definitif dengan operasi dan radiasi dilakukan sebelum kehamilan.2, 7
            Ibu hamil dengan makroadenoma harus menjalani tes lapangan penglihatan pada tiap trimester. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kadar prolaktin serum sebab dalam kehamilan normal kadar prolaktin akan meningkat.  Pemeriksaan CT-scan dan MRI dilakukan hanya bila timbul gejala yang biasanya berupa sakit kepala, gangguan lapangan penglihatan sampai kebutaan. Tumor yang membesar dan menimbulkan gejala segera diterapi dengan bromokriptin, bila tidak ada respon dilakukan operasi.2, 7

DIABETES INSIPIDUS

            Defisiensi vasopresin lebih sering berhubungan dengan kelainan  hipotalamus daripada lesi di hipofisis. Diabetes insipidus yang sebenarnya merupakan komplikasi yang jarang ditemukan dalam kehamilan. Di RS.Parkland selama 45 tahun dari 350.000 persalinan hanya beberapa kasus yang dilaporkan. Selama ibu hamil tersebut mendapat terapi sulih vasopresi maka tidak akan terjadi komplikasi kehamilan yang serius. Terapi yang dianjurkan adalah pemberian desmopressin intranasal yang merupakan suatu vasopresin sintetik. Diabetes insipidus dalam kehamilan dapat meningkatkan kejadian perdarahan pada makroadenoma. Ada laporan pada beberapa kasus terjadi hambatan dalam proses persalinan karena berkurangnya atau hilangnya oksitosin endogen. Peneliti lain melaporkan dengan teknik radioimmunoassay kadar oksitosin tidak terdeteksi sebelum persalinan, namun pada masa persalinan dan puerperium terjadi oksitosin surge.1, 2

SINDROMA SHEEHAN

            Adalah keadaan iskemia dan nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh perdarahan obstetri dan menyebabkan hipopituitarisme. Pada keadaan akut akan terjadi hipotensi, takikardi, hipoglikemia dan kegagalan laktasi. Defisiensi dari sebagian atau seluruh hormon hipofisis dapat terjadi kemudian. Telah dilaporkan terjadinya diabetes insipidus  dengan atau tanpa defisiensi hipofisis anterior sesudah perdarahan obstetri yang masif dan syok yang lama. Ammini dan Mathur dari New Delhi melaporkan 12 kasus. Gejala yang timbul rata-rata berlangsung selama 5 tahun.1, 2

DAFTAR PUSTAKA

           
1.         Clutter W. Endocrine diseases. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p. 405 - 13.
2.         Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. Endocine  disorders. In: Williams obstetrics. 21 th ed. Stamford: Appleton and Lange; 2001. p. 1223-38.
3.         Girling J. Thyroid disease and pregnancy. In: Swiet M, editor. Medical disorders in obstetric practise. 4 th ed. London: Blackwell Science; 2002. p. 415-335.
4.         Nelson C, Wiliamson C. Medical disorders  in pregnancy. In: Chamberlain G, Steer P, Breat G, Chang A, Johnson M, Neilson J, editors. Turnbull's obstetrics. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 280-83.
5.         Major C, Nageotte M. Thyroid disease. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 709 - 15.
6.         Landon M. Pituitary and adrenal disease. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 717 - 27.
7.         Swiet M. Disease of the pituitary and adrenal gland. In: Swiet M, editor. Medical disorders in obstetric practise. 4 th ed. London: Blackwell Science; 2002. p. 578 - 90.

Itulah penjelasan saya tentang beberapa penyakit endokrin dalam kehamilan, semoga bisa bermanfaat bagi anda. Apabila ada pertanyaan atau komentar, silahkan tuliskan pada kolom komentar di bawah. Terima Kasih.

No comments:

Post a Comment

Terima kaih atas komentarnya

Ikuti dengan Email

Enter your email address:

Delivered by FeedBurner

Informasi terpopuler